O processo de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde

A Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde, no Brasil é uma iniciativa pioneira, do Consórcio Brasileiro de Acreditação-CBA, e visa melhorar a qualidade e segurança dos serviços de saúde oferecidos por estas empresas aos seus beneficiários, através de um processo de educação e de preparação para a acreditação. A Acreditação através das metodologias e padrões do CBA, por outro lado, é um poderoso mecanismo para a redução de conflitos entre os diversos atores do Sistema de Saúde Suplementar, uma vez que a oeradora acreditada, ao apresentar conformidade com os padrões para acreditação, se alinha com as expectativas dos stakeholders do sistema.

Os instrumentos avaliativos, para Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde construídos pelo CBA, foram discutidos e validados pela JCI, o que contribuiu para seus respectivos aperfeiçoamentos e adequação a níveis de qualidade internacionais.

Uma Operadora de Planos de Saúde que deseja ser acreditada ou reacreditada deve enviar a Coordenação de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde do CBA (CAOPS), acred.planosdesaude@cbacred.org.br, um formulário de identificação, com informações suficientes para que o CBA prepare uma agenda de avaliação e tome as demais providências necessárias para que o processo de avaliação transcorra adequadamente.

Qualquer Operadora de Planos de Saúde pode se candidatar a avaliação para acreditação, independente de seu tamanho, modalidade ou abrangência geográfica. A política do CBA não estabelece qualquer tipo de restrição a qualquer operadora, exceto que esta esteja em conformidade com as leis e regras que regulam o setor.

Após a avaliação, a outorga de acreditação é analisada por um Comitê de Acreditação composto de pessoas altamente qualificadas que atuam na Saúde Suplementar, representando operadoras, entidades representativas de prestadores de serviços de saúde e de beneficiários, provedores, e outros. Na eventualidade de algum membro do Comitê apresentar algum conflito de interesse na avaliação de uma outorga, este membro não participará nessa análise específica.

PROCEDIMENTO PARA SOLICITAÇÃO DE ACREDITAÇÃO

Uma Operadora de Planos de Saúde que deseje ser avaliada para acreditação, pelos padrões do CBA, iniciará o processo ao submeter uma solicitação de inscrição e preencher o formulário de identificação e solicitação (FI). Esse documento fornece informações essenciais sobre a operadora, incluindo sua propriedade, perfil demográfico, tipos e volume de serviços prestados. Essa solicitação:

• Descreve a operadora que busca acreditação;

• Requer que a operadora forneça ao CBA registros oficiais e relatórios de órgãos ou agências licenciatórias, regulatórias ou outros órgãos governamentais;

• Autoriza ao CBA obter quaisquer registros e relatórios sobre a operadora, que não estejam de posse da mesma; e

• Quando finalizada e aceita pelo CBA e pela operadora, estabelece os termos do relacionamento contratual entre a operadora e o CBA.

A operadora pode fazer a solicitação, por e-mail, para a Coordenação da CAOPS:

Telefone: (21) 3299-8235/36

E-mail: acred.planosdesaude@cbacred.org.br

A partir do recebimento pelo CBA da solicitação e do formulário, será enviada à operadora uma proposta técnica, com as especificações de atividades e valores para a avaliação. Estando acordados, o CBA e a operadora escolherão a data da avaliação e prepararão juntos, a agenda da avaliação.

DIRETRIZES GERAIS DE CONDUTA DO CBA PARA AVALIAÇÕES

 

• O CBA não discrimina, sob qualquer pretexto, clientes por tempo de sua atividade, número de beneficiários, abrangência geográfica, modalidade de Plano de Saúde, constituição societária, importância mercadológica ou por ter ou não certificações prévias;

• O CBA avalia o(s) produto(s) para o(s) qual (is) houver acordo de avaliação com a operadora de planos de saúde, não levando em consideração outras atividades da operadora, exceto aquelas com interferência no(s) produto(s) a ser (em) avaliado (os);

• É essencial para que uma operadora possa ser avaliada que esteja em total conformidade com as leis e regulamentos federais, estaduais e municipais;

• O CBA tem absoluta imparcialidade nas avaliações das operadoras, procurando identificar conflitos de interesses entre avaliadores e as operadoras, que impeçam que estes sejam condutores de avaliações;

• O CBA não permite que avaliadores, condutores de avaliações tenham qualquer papel decisório na decisão de acreditação;

• O CBA não aceita participar de avaliações de produtos de operadoras que, de alguma maneira, possam ser “concorrentes” de produtos do CBA;

• O CBA não aceita como participantes do seu grupo de profissionais, incluindo dirigentes e outros colaboradores, pessoas que não estejam livres de pressões comerciais, financeiras ou outras que possam interferir no processo de avaliação e/ou de acreditação;

• O CBA mantém total e absoluta confidencialidade sobre dados e informações obtidos ou emanados das avaliações;

• Os avaliadores do CBA preenchem termos específicos de confidencialidade, antes de participarem de avaliações;

• O CBA mantém canais abertos a apelações, reclamações, discordâncias e disputas recebidas de seus fornecedores ou de outras partes, sobre tratamento dado à acreditação, comprometendo-se a apurá-las e informar os resultados aos interessados;

• Qualquer subcontratado do CBA para avaliação de acreditação deve, formalmente, manter os mesmos padrões contidos nas políticas e procedimentos do CBA;

• O CBA informa, detalhadamente, aos seus fornecedores sobre procedimentos de avaliação e de acreditação, incluindo a maneira possível de utilizar a outorga de acreditação.

METODOLOGIAS DE AVALIAÇÃO

O CBA poderá alterar seus padrões e instrumentos avaliativos, sempre no intuito de aperfeiçoar a metodologia de avaliação para acreditação de Operadoras de Planos de Saúde. Também, as regras de decisão para concessão da outorga de acreditação podem sofrer mudanças, com o mesmo propósito. Na circunstância de uma operadora estar em preparação para acreditação ou dentro do período de outorga de acreditação, na vigência de alguma das alterações descritas, o CBA providenciará em conjunto com a operadora as maneiras possíveis para adequado entendimento sobre as alterações e sua adaptação às alterações.

 

COMPOSIÇAÕ DE CUSTOS DE UMA AVALIAÇÃO

Os valores da avaliação de acreditação estão baseados em vários fatores, incluindo o volume e tipo de serviços prestados pela Operadora de Planos de Saúde, o número de locais ou setores de cuidado incluídos na avaliação, e o número de avaliadores e dias de avaliação necessários para realizar uma verificação da conformidade com os padrões avaliativos.

Uma avaliação pode ser cancelada por qualquer uma das partes, sem penalidades, em função de fatores relacionados a desastres naturais, guerra, terrorismo, regulamentos governamentais, calamidade, distúrbios civis, ou outras emergências de natureza similar, que impossibilitem ou tornem ilegal ou fora de propósito prosseguir com a avaliação.

Além dos valores cobrados pela avaliação, a operadora é responsável pelo pagamento de todas as despesas de viagem dos avaliadores. Isto inclui despesas de transporte e hospedagem, incluindo um valor diário pré-determinado para refeições e eventuais despesas.

No caso do CBA cancelar a avaliação por qualquer razão ou razões que não sejam as anteriormente mencionadas, nenhum valor será cobrado da operadora.

Se a operadora cancelar a avaliação a trinta (30) dias ou menos do primeiro dia da avaliação, por quaisquer razões que não sejam as anteriormente mencionadas, o CBA poderá requerer o pagamento de metade do valor da avaliação, para cobrir os custos assumidos.

 

APELAÇÕES/DISPUTAS/CONTESTAÇÕES/RECLAMAÇÕES

O CBA fornece ampla oportunidade de apelação, reclamação e de disputas (discordância/contestação) sobre os serviços providos aos seus clientes, incluindo discordâncias sobre relatórios.

Procedimentos específicos orientarão o modus operandi nestas circunstâncias.

O prazo de resposta aos clientes, salvo situações excepcionais determinadas por fatores alheios à governabilidade do CBA será de 15 dias, a partir do recebimento das solicitações.

 

UTILIZAÇÃO DA OUTORGA DE ACREDITAÇÃO

Uma operadora acreditada poderá utilizar o selo de acreditação do CBA (outorga), obedecendo às regras de utilização do selo durante o período  de 03 anos.

INFORMAÇÕES SOBRE O CBA E SEUS PRODUTOS

A ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ACREDITAÇÃO – ABA / CBA

Consórcio Brasileiro de Acreditação,  denominado de Associação Brasileira de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde – ABA tem  como Associados Efetivos o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, A Fundação Oswaldo Cruz, a Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro e a Fundação Cesgranrio. Com as seguintes finalidades:

• Contribuir para a melhoria da qualidade do atendimento ao paciente e ao beneficiário, por intermédio de um processo de Acreditação;

• Desenvolver métodos, técnicas e procedimentos em Acreditação de serviços e sistemas de saúde e de Operadoras de Planos de Saúde, recorrendo inclusive à experiência acumulada em nível internacional, adequando-a a realidade brasileira;

• Desenvolver iniciativas na área de capacitação e aperfeiçoamento de recursos humanos que viabilizem a adequada utilização e exame dos métodos e técnicas empregados nesse processo;

• Reconhecer a qualidade dos serviços de saúde e operadoras de planos de saúde, no país ou no exterior, mediante a outorga de certificados de Acreditação, isoladamente ou em parceria com outras instituições especializadas, de notório saber na área, nacionais ou estrangeiras;

• Desenvolver projetos para a prestação de assessoria e cooperação técnico/científica a instituições da área de saúde, ensino e pesquisa, governamentais e não governamentais.

As informações sobre todos os  produtos oferecidos pelo CBA poderão ser acessados através dos links:

http://www.cbacred.org.br/site/operadoras-de-planos-de-saude/

http://www.cbacred.org.br/site/programas/

http://www.cbacred.org.br/site/certificacao/

http://www.cbacred.org.br/site/servicos-consultoria/

 

OUTORGA DE ACREDITAÇÃO

Uma Operadora de Planos de Saúde receberá a outorga de acreditação inicial de acordo com o resultado de sua avaliação, o que será julgado pelo Comitê de Acreditação do CBA.

A outorga, dependendo do nível de acreditação, obtido pela operadora será mantida por prazos variáveis entre dois e três anos. A operadora deve se informar junto ao CBA, sobre as especificidades dos prazos. No entanto, se a operadora sofrer modificações superiores a 25% em sua estrutura, propriedade ou em serviços, deverá notificar ao CBA, que determinará a necessidade ou não de uma reavaliação para manutenção da outorga.

Se o CBA receber informações que uma operadora acreditada ou reacreditada está fora de conformidade com os padrões de acreditação vigentes, será determinada pelo CBA a necessidade de uma avaliação para a manutenção da outorga.

Uma operadora acreditada, nos períodos interciclos de acreditação, deverá apresentar ao CBA, evidências de manutenção dos padrões de qualidade conferidos pela outorga de acreditação.