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Joint Commission

Operadoras de Planos de Saúde

As etapas do processo de acreditação podem ser resumidamente descritas conforme texto e fluxograma a seguir apresentados:

O processo de acreditação de OPS pode ser visualizado através das seguintes etapas:

SOLICITAÇÃO DE ACREDITAÇÃO

Qualquer Operadora de Planos de Saúde (OPS) pode se candidatar a avaliação para acreditação, independente de seu tamanho, modalidade ou abrangência geográfica. A política do CBA não estabelece qualquer tipo de restrição a qualquer operadora,entretanto, exigeque esta esteja em conformidade com as leis e regras que regulam o setor.

Não poderão se submeter ao Programa de Acreditação as operadoras que estiverem em regime de direção fiscal, direção técnica ou em plano de recuperação peranteaANS.

A Operadora de Planos de Saúde que desejar ser avaliada deve entrar em contato com a Coordenação de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde do CBA, através do email acreditacao@cbacred.org.br  e solicitar um formulário de identificação (FI).

O processo será iniciado quando o CBA receber:

  • o formulário de identificação (FI) com informações essenciais sobre a operadora, incluindo sua propriedade, perfil demográfico, tipos e volume de serviços prestados e
  • a documentação complementar, solicitada quando do envio do FI.

Se a documentação estiver completa e em conformidade com as leis e regras que regulam a acreditação de OPS, o CBA envia uma proposta técnica detalhando as condições para prestação do serviço.

AVALIAÇÃO DE ACREDITAÇÃO

Análise Crítica
Se a proposta for aceita, o CBA inicia a análise crítica da documentação enviada pela OPS.

Além dos documentos enviados na solicitação, outros documentos complementares serão solicitados:

  • registros oficiais e relatórios de órgãos ou agências licenciatórias, regulatórias ou outros órgãos governamentais (Cadastro na ANS e CNPJ);
  • organograma da OPS, contrato social e Manual beneficiário;
  • declaração de que não se encontra em regime de Direção fiscal, técnica ou em plano de recuperação perante à ANS;
  • autorização para que o CBA possa obter quaisquer registros e relatórios sobre a operadora, que não estejam de posse da mesma.

Se a documentação estiver completa e a OPS for considerada elegível à acreditação, o CBA envia para OPS um contratoque complementa a proposta e estabelece condições legaispara realização da avaliação.

Planejamento
Após a assinatura do contrato a avaliação começa a ser planejada. Durante o planejamento, o CBA seleciona a equipe de avaliadores, agenda a data da realização da avaliação, e submete à aprovação pela OPS.

Planejamento
A avaliação é realizada conforme agenda elaborada e enviada previamente pelo avaliador líderà OPS. Durante a reunião de encerramento da avaliação, a equipe avaliadora apresenta um relatório com os achados da avaliação à OPS.

De acordo com a metodologia, serão avaliados:

  • Programa de Melhoria da Qualidade
  • Dinâmica da Qualidade e Desempenho da Rede Prestadora
  • Sistemáticas de Gerenciamento das Ações dos Serviços de Saúde
  • Satisfação dos Beneficiários
  • Programas de Gerenciamento de Doenças e Promoção da Saúde
  • Estrutura e Operação
  • Gestão

Para avaliação do nível de conformidade, os avaliadores poderão se valer de:

  • Análise de documentos;
  • Análise de pastas funcionais de profissionais e serviços contratados;
  • Avaliação de programas;
  • Avaliação através de rastreadores nos departamentos;
  • Reuniões com dirigentes e lideranças institucionais;
  • Reuniões com profissionais;
  • Entrevistas com profissionais;
  • Entrevistas com beneficiários e
  • Reuniões multiprofissionais sobre funções e áreas de desempenho do Manual.

Aprovação da Acreditação (Outorga da Acreditação)

Uma Operadora de Planos de Saúde receberá a outorga de acreditação de acordo com o resultado da avaliaçãorealizada, o que será analisado pelo Comitê de Acreditação do CBAquanto à obediência aos padrões, normas, procedimentos e políticas utilizadas na avaliação da OPS.

A outorga de acreditação poderá ser concedida nos seguintes níveis:

  • Nível I - validade de 4 anos
  • Níveis II e III- validade de 3 anos

Caso a outorga da acreditação não seja aprovada, a OPS, após ser comunicada e receber o Relatório Final da Avaliação, poderá apelar da decisão.

Quando a outorga da acreditação é aprovada, o CBA envia para OPS o Relatório Final da Avaliação e emite o certificado de acreditação. Cópia do certificado e do relatório também são enviadas para ANS, no prazo de até 10 (dez) dias do final do processo avaliativo.

OBS.:
(a) Se a OPS não aceitar a proposta enviada pelo CBA, o processo é encerrado.
(b) Havendo discordância da OPS em relação ao Relatório Final da Avaliação de Acreditação, a OPS tem 7 (sete) dias a partir do recebimento do relatório para requerer sua revisão. A apelação deve ser apresentada por escrito, acompanhada de dados e informações que a sustentem. A solicitação será então submetida ao Comitê de Acreditação.
(c) Caso seja tomada a decisão de negar ou retirar a acreditação, a OPS tem 20 (vinte) dias corridos, a partir do recebimento do Relatório Final da Avaliação de Acreditação ou da notificação de retirada da acreditação, para comunicar por escrito sua intenção de apelar da decisão ao CBA. A OPS tem, então, mais 20 (vinte) dias para submeter ao CBA, por escrito informações e dados adequados que sustentem sua apelação. A solicitação será então submetida ao Comitê de Acreditação.
(d) O CBA acompanha o desempenho das OPSs acreditadas e monitora a utilização indevida da marca.

Regras para uso da marca podem ser obtidas através de solicitação feita à área de acreditação pelo e-mail acreditação@cbacred.org.br
Informações adicionais em relação ao uso do logo e revisão de arte antes de publicação por favor enviar para o email marketing@cbacred.org.br A/C Cristiane Henriques.

PRÉ-AVALIAÇÃO

Operadoras que estejam em processo de implantação do programa de acreditação podem optar pela realização de uma PRÉ-AVALIAÇÃO que fornecerá informações a respeito da adequação da OPS no atendimento às dimensões da Resolução Normativa 277/11 da ANS. O resultado dessa avaliação pode ser usado para identificação de pontos que precisam de melhoria, antes da OPS se submeter à AVALIAÇÃO DE ACREDITAÇÃO

Uma PRÉ-AVALIAÇÃO será necessariamente precedida por todo o processo descrito na etapa de SOLICITAÇÃO DE ACREDITAÇÃO.

A PRÉ-AVALIAÇÃO terá atividades similares às previstas, nos processos de Análise Crítica, Planejamento, e Avaliação, descritas na etapa AVALIAÇÃO DE ACREDITAÇÃO. Entretanto os resultados reportados nessa avaliação só terão como objetivo fornecer informações a respeito da situação da OPS, na ocasião da avaliação, para uso interno da organização avaliada. Nenhuma informação a respeito da OPS, obtida na PRÉ-AVALIAÇÃO, será considerada quando da realização da AVALIAÇÃO DE ACREDITAÇÃO.

A realização de uma PRÉ-AVALIAÇÃO não é obrigatória, ela é uma opção dada as OPSs.

AVALIAÇÃO DE MANUTENÇÃO

Após a obtenção da outorga, a OPS, de modo a demonstrar evidências de continuidade no atendimento às dimensões da Resolução Normativa 277/11 da ANS, será submetida anualmente a avaliações de manutenção.

Essas avaliações de manutenção serão, necessariamente, precedidas por todo o processo descrito na etapa de SOLICITAÇÃO DE ACREDITAÇÃO, de modo a atualizar os dados relativos à OPS.

A AVALIAÇÃO DE MANUTENÇÃO também terá atividades similares às previstas, nos processos de Análise Crítica e Planejamento, descritos na etapa AVALIAÇÃO DE ACREDITAÇÃO. Entretanto o foco principal dessa avaliação serão os achados específicos identificados na avaliação anterior.

Os custos dessas avaliações serão de responsabilidade da OPS, a OPS que se recusar a realizar essa avaliação terá sua outorga retirada.

AVALIAÇÃO DE REACREDITAÇÃO

Dependendo do nível de acreditação obtido pela operadora, será mantida a outorga da acreditação, pelos prazos de três ou quatro anos. Após esse período a OPS precisa realizar uma avaliação completa para ser reacreditada. Essa avaliação confrontará as práticas adotadas pela operadora, avaliando o grau de conformidade de acordo com descrito no Anexo da RN 277.

Essa avaliação, denominada Avaliação de Reacreditação, terá todas as atividades previstas nas etapas de SOLICITAÇÃO DE ACREDITAÇÃO e AVALIAÇÃO DE ACREDITAÇÃO, aqui detalhadas.

Caso uma operadora sofra modificações significantes em sua estrutura, propriedade ou em serviços, após a atualização do seu cadastro na ANS, deverá notificar ao CBA para que seja avaliada a necessidade ou não de uma reavaliação para manutenção da outorga.

Os custos dessas avaliações serão de responsabilidade da OPS, a OPS que se recusar a realizar essa avaliação terá sua outorga retirada.

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