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Custos médico-hospitalares se tornarão um “veneno” ao sistema de saúde suplementar, alerta especialista

O fim de ano para os planos de saúde médico-hospitalares foi negativo. Só no último trimestre de 2015, o setor perdeu mais de 200 mil usuários. O ano também começou com uma série de decisões da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que impactam diretamente nos custos das operadoras de saúde (OPS), como a cobertura de novos procedimentos, a maior transparência entre usuários e OPS através da criação de um espaço na Internet e, a prestação de informações ágeis ao consumidor, o que obrigará as operadoras a manterem postos presenciais para atendimento.
Médico e especialista em Administração Hospitalar, pela Faculdade São Camilo, e em Gestão Hospitalar, pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), José de Lima Valverde Filho dá um parecer sobre o mercado, onde atua há mais de 28 anos, inicialmente na direção médica de empresas de planos de saúde e, atualmente, como coordenador de Acreditação para operadoras de planos de saúde do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA).
Acompanhe a entrevista de Valverde Filho, que também é mestre em Avaliação pela Fundação Cesgranrio.

De acordo com Índice Geral de Reclamações (IGR) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a maior parte das manifestações (32,8%) dos usuários de planos de saúde é de queixas relativas a gerenciamento (autorizações prévias, franquia, coparticipação e outros). Como a acreditação pode colaborar para que as OPS tenham o número de reclamações reduzidas em relação a esse quesito?
Certamente boa parte dessas queixas deve-se a problemas de comunicação entre OPS e seus clientes. A comunicação efetiva entre OPS e todos os participantes do seu negócio é um dos focos do processo de acreditação. Em especial, os clientes/consumidores devem estar adequadamente cientes das coberturas, carências e trâmites necessários para autorizações especiais. Mesmo assim, surgirão dúvidas e questionamentos, uma vez que a expectativa do cliente sempre será focada na sua necessidade imediata. A OPS, disponibilizando um atendimento rápido a esses questionamentos, através de pessoas capacitadas, diminuirá a possibilidade de reclamações. Infelizmente, mesmo que tudo isso seja feito e que a OPS esteja perfeitamente em sintonia com os contratos, leis e regulamentos, a esfera judicial tem sido, cada vez mais acionada e, na maioria das vezes, favorável aos denunciantes.

Suspensão e Rescisão Contratuais (12.9%) e Rede de Atendimento (11,9%) também tiveram um expressivo índice de reclamações. Como a acreditação pode contribuir para a melhoria da relação entre a OPS e seu usuário e, também com o seu prestador de serviço?
A acreditação espera que a OPS possua um processo para dimensionamento da rede. Isso somente pode ser feito, se a OPS possuir dados confiáveis sobre o perfil nosológico e demográfico de seus clientes. Além de dimensionar, a OPS necessitará de monitorar a utilização, verificando a conformidade com metas estabelecidas em indicadores para esse fim. Quanto às rescisões contratuais, essas somente poderão ocorrer consonantes com os instrumentos legais, em especial com os contratos.

Visando assegurar a transparência entre usuários e OPS, a ANS determinou que, a partir desse ano, todas as operadoras criem uma área específica em seu portal na internet com informações individualizadas para os consumidores de plano de saúde individual/familiar, empresarial e coletivo por adesão. De que forma o processo de acreditação pode auxiliar no cumprimento dessa normativa? A acreditação prevê outras formas de tornar essa relação mais transparente, assegurando satisfação do consumidor?
Esse é mais um instrumento para que a OPS estabeleça uma boa comunicação com seus clientes/consumidores. A acreditação exige que a comunicação seja monitorada pela OPS, para que ações de melhoria sejam implantadas. A comunicação via portal precisa estar alinhada com as outras formas de comunicação usadas pela OPS. Informações e comunicações díspares aumentarão a possibilidade de conflito.

A ANS publicou recentemente a RN395, que entra em vigor a partir de 15 de maio, e estabelece prazos para a prestação de informações ao consumidor, disciplinando e qualificando o atendimento, obrigando as operadoras a disponibilizar canais de contato presencial e telefônico. Uma operadora acreditada está mais capacitada a cumprir essa determinação no prazo estipulado pela agência reguladora?
Uma OPS acreditada cumpriu uma série de exigências para atender os melhores padrões de qualidade e, portanto, sua gestão está capacitada a entender a importância da comunicação. Resta saber se a OPS terá a capacidade financeira, para isso.

A ANS aumentou a cobertura contratual e, desde o início do ano, 21 novos procedimentos passaram a ser cobertos pelas OPS, entre exames, procedimentos, consultas e medicamento específicos. A Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) já se pronunciou dizendo que tal medida impactará nos valores dos planos. De que forma a acreditação pode colaborar para o equilíbrio entre receitas e despesas, sem perder o foco na qualidade e na satisfação do consumidor?
O impacto das novas tecnologias nos custos da saúde é conhecido e preocupante, principalmente, porque essas tecnologias são mal utilizadas e cumulativas a tecnologias anteriores. A melhor maneira de atenuar os impactos financeiros é o uso racional, determinado por protocolos e diretrizes. Se a OPS e sua rede tiverem a capacidade de negociar as condições para uso do, cada vez maior rol de procedimentos da ANS, o impacto será menor. A questão é que o uso racional dos recursos de diagnóstico e terapêutico é prejudicado pelo pagamento dos serviços e pela resistência ao uso de diretrizes e protocolos clínicos. A acreditação se preocupa com a viabilidade e equilíbrio financeiro da OPS. Se a tecnologia e o rol de procedimentos afetam negativamente a saúde financeira da OPS, algo tem que ser implantado para corrigir essa situação. Parece que muita gente se esquece de que as OPS precisam ter resultados, isso é fundamental para a sobrevivência de qualquer empresa.

A variação dos custos médico-hospitalares foi de 17,1%, ficando bem acima da inflação geral (IPCA) do período, segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Os custos assistenciais são de 59%, com internação, 15% com exames e 11% com consultas. Como garantir a sustentabilidade das operadoras, considerando a manutenção da qualidade e segurança na prestação do serviço?
Só com o uso racional. Um fator de dificílima solução é o pagamento por volume de serviços. Se isso não mudar, os custos serão, consciente ou inconscientemente, crescentes e misturados ao rol de procedimentos, formarão um verdadeiro “veneno” ao sistema de Saúde Suplementar. Na saúde, até hoje, se fala muito mais em volume, do que em resultado. Um gestor orgulhoso diz quantas mil consultas foram feitas, mas não as resultantes, para os pacientes, dessas consultas.

Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam que as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) como um sério problema de saúde pública, sendo responsáveis por 74% das mortes no Brasil. Elas impactam fortemente nos custos da OPS e também na produtividade e no custo funcional. De que forma, a acreditação pode contribuir para promover mais saúde para o usuário do plano e para o uso racional do mesmo?
A acreditação espera que uma OPS que deseja a outorga de acreditada, demonstre que possui programas efetivos de atenção primária e de monitoramento de pessoas com DCNT. Isso é uma medida essencial para evitar complicações clínicas e os consequentes aumentos de custos por internações. Uma OPS que possua programas para esse fim mostra preocupação com a saúde de sua carteira.

Projeções do Fundo de Populações das Nações Unidas estimam que uma em cada 9 pessoas no mundo tenha 60 anos ou mais. Em 2050, essa proporção deve ser de 1 em cada 5 pessoas, havendo mais idosos que crianças no mundo. E, consequentemente, doenças relativas ao envelhecimento. Como especialista em qualidade e segurança, o que recomendaria aos gestores da OPS com a finalidade de garantir a saúde financeira das mesmas diante desse cenário?
Conhecer o perfil nosológico e demográfico de sua carteira e implantar ações que visem à postergação de doenças relacionadas ao envelhecimento ou que mitiguem as consequências das doenças crônicas e degenerativas, que seus clientes idosos, ou não, já possuam. Mas é bom lembrar que DCNT se associam a outras doenças, criando um espectro nosológico gravíssimo. Portanto investir em saúde é condição para a sustentabilidade de qualquer sistema de saúde.

A ANS divulgou recentemente a sua agenda regulatória para 2016-2018, na qual estabelece quatro eixos de ações para esse período: Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial, Sustentabilidade do Setor, Integração com o SUS e Aprimoramento das Interfaces Regulatórias. Quais vantagens uma OPS, ao iniciar o processo de acreditação, pode obter para garantir o cumprimento dessas normativas da ANS, sem que tenha prejuízo financeiro?
O cumprimento dos padrões de acreditação por si só, já dizem como: gerenciando a qualidade, adequando os serviços aos seus beneficiários, construindo e monitorando a rede, educando seus beneficiários e os familiares para a saúde, respeitando os direitos dos beneficiários, gerenciando a informação e a comunicação, possuindo uma gestão eficiente e implantando e monitorando indicadores da qualidade. Uma OPS que cumprir esses padrões será capaz de garantir acesso, com qualidade, ser sustentável, ser capaz de fornecer dados para se integrar com o SUS e aprimorar suas interfaces regulatórias.

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