POLÍTICA DE AVALIAÇÃO FOCAL DA JCI
 
Uma Avaliação Focal é uma avaliação in loco, com escopo, conteúdo e
duração limitados e desenhada para reunir informações sobre um(uns)
tópico(s) específico(s) ou um número limitado de padrões ou elementos
de mensuração.
 
A Joint Commission International (JCI) poderá conduzir uma Avaliação
Focal pelos seguintes motivos:
• Para dar continuidade a uma avaliação completa (Inicial/Trienal),
• Quando tomar conhecimento de questões potencialmente graves de não
conformidade com os padrões ou relativas ao cuidado ou segurança do
paciente,
• Quando tiver outros motivos válidos para avaliar uma instituição
acreditada/certificada, ou
• Quando atribuir uma classificação administrativa de “Sob risco de ter
a acreditação recusada” a uma instituição com base na presença de uma ou
mais das seguintes condições:
• Quando existir uma ameaça imediata à saúde do paciente/pública ou à
segurança da equipe dentro da instituição
• Um indivíduo que não possui licença, registro ou certificação estiver
prestando serviços de saúde na instituição que, de acordo com as leis ou
regulamentos aplicáveis, requeiram tais licenças, registros ou certificações,
e tenha colocado os pacientes da instituição em risco de um resultado
adverso grave.
• A Joint Commission International for persuadida, de forma razoável,
de que a instituição apresentou documentos falsificados ou informações
adulteradas ao buscar obter ou manter a acreditação, conforme exigido
na Política de Precisão e Veracidade de Informações
• No momento da avaliação, houver uma quantidade de padrões em
não-conformidade (não conforme ou parcialmente conforme) acima da
média (três ou mais desvios padrões) para instituições no mesmo
programa e avaliadas durante os 24 meses anteriores.
• A instituição não possuir licença, certificado e/ou autorização,
conforme ou quando exigido por leis e regulamentos aplicáveis, para
prestar os serviços de saúde para os quais está buscando a acreditação.
• A instituição não atender a política de acreditação para “Informar
requisitos entre as avaliações”.
 
Na maioria dos casos, a Avaliação Focal é conduzida por um avaliador
durante um dia. No entanto, a JCIA se reserva o direito de requerer
mais de um avaliador e mais de um dia, dependendo da quantidade de
padrões a ser avaliada ou da variedade de atividades avaliativas.
 
Uma instituição será cobrada pela avaliação focal seja qual for o
resultado. A instituição pode determinar o custo de tal avaliação
entrando em contato com o escritório da JCI Accreditation.
 
Há dois tipos de Avaliações Focais usados para avaliar uma instituição:
Avaliações de acompanhamento e motivadas. Os motivos específicos para
cada uma delas são:
 
Avaliações de acompanhamento
A necessidade de haver observações do avaliador, entrevistas com a equipe
ou os pacientes ou inspeções das instalações para confirmar que uma
instituição tomou as ações devidas para obter conformidade aceitável com
quaisquer padrões da JCI e/ou com as Metas Internacionais de Segurança do
Paciente identificados como “não conformes” ou “parcialmente conformes”
no momento da avaliação completa inicial ou trienal.
 
Avaliações motivadas
O recebimento de informações relativas à ocorrência de qualquer evento ou
série de eventos em uma instituição acreditada/certificada que crie uma
das seguintes situações significativas:
• Preocupação com uma ameaça contínua e/ou imediata à saúde e à segurança
do paciente/público/equipe dentro da instituição;
• Confirmar/investigar condições aplicáveis e não cobertas por uma avaliação
de acompanhamento que resultaram na classificação da instituição como “Sob
risco de ter a acreditação recusada” ou confirmar/investigar a ameaça à saúde
e à segurança descrita acima.
 
A Joint Commission International pode recusar ou revogar a acreditação/
certificação de uma instituição se a mesma não permitir que a Joint Commission
International conduza uma Avaliação Focal.
 
Uma Avaliação Focal pode ser realizada a qualquer momento do ciclo de acreditação
/certificação da instituição. Não é gerado um relatório preliminar após a Avaliação
Focal.
 
Se os resultados da Avaliação Focal indicarem que a instituição falsificou alguma
evidência esclarecedora ou ação relatada para obter conformidade, a equipe da JCI
recomendará ao Comitê de Acreditação que a acreditação/certificação seja recusada
ou revogada, conforme apropriado.
 
Se qualquer condição for identificada durante a Avaliação Focal que possa ser uma
ameaça grave à saúde ou à segurança do público ou do paciente, o protocolo de
Ameaça à Saúde e à Segurança será implementado imediatamente.
 
Após a Avaliação Focal, se uma instituição receber a decisão de Recusa da Acreditação
pelo Comitê de Acreditação, ela terá o direito de apelar conforme descrito na
política da JCI sobre “Apelação de Decisões quando a Acreditação da JCI for recusada
ou revogada.”
 
PROCEDIMENTO PARA A AVALIAÇÃO FOCAL:
A JCI notificará o presidente (CEO) da instituição no final de uma avaliação completa
inicial ou trienal sobre quaisquer requisitos para uma Avaliação de acompanhamento a
fim de reavaliar todos os elementos de mensuração considerados “não conformes” ou
“parcialmente conformes”. Essa avaliação de acompanhamento será realizada dentro de
90 dias. A composição da equipe de avaliação será determinada pelo escritório de
acreditação com base no número e no tipo de achados e no número de elementos de
mensuração a serem reavaliados.
 
A JCI notificará o CEO da instituição que será necessário conduzir uma Avaliação Focal
Motivada dentro de 45 dias, quando a instituição tiver sido classificada como “Sob
risco de ter a acreditação recusada”. O Diretor Médico (CMO) e o Diretor Executivo do
Programa de Acreditação avaliarão as informações relevantes relativas à instituição e
o CMO fará recomendações ao Presidente ou Diretor do Comitê de Acreditação da JCI
relativas às ações apropriadas para as instituições “em risco”.
A recomendação do CMO para uma Avaliação Focal Motivada pode justificar que uma Avaliação
Focal não tenha aviso prévio quando uma ou mais das seguintes condições forem observadas,
 
• o risco à saúde e à segurança dos pacientes, do público e da equipe for real,
imediato e significativo,
• a situação de risco é avaliada melhor fora dos planejamentos e procedimentos da
instituição,
• os líderes seniores da instituição não precisam estar presentes para a avaliação
apropriada dos riscos,
• a instituição tem o potencial para orquestrar situações e condições que dificultam
ou impossibilitam uma análise de risco completa, e/ou
• os avaliadores da JCI estão na região ou área da instituição e não há necessidade
de vistos para viagens ou outras barreiras administrativas.
 
Quando uma instituição for considerada como “sob risco” de uma ameaça potencial à saúde
e à segurança, o “Protocolo da JCI de Ameaça à Saúde e à Segurança” é posto em ação
imediatamente.
 
Após o término da Avaliação Focal Motivada, o CMO analisará a avaliação e outros achados
e fará recomendações ao Presidente e ao Comitê de Acreditação da JCI, conforme apropriado,
se a acreditação/certificação inicial deve ser concedida ou recusada à instituição, se a
condição atual de acreditação/certificação da instituição deve ser mantida ou revogada.
 
O Comitê de Acreditação da JCI levará em consideração a recomendação da equipe da JCI em
sua próxima reunião agendada e tomará a decisão final de acreditação/certificação.
  
A instituição é notificada da decisão de acreditação/certificação dentro de 60 dias após
o término da avaliação focal e de 10 dias após a ação do Comitê de Acreditação. A equipe
tomará as devidas ações complementares.
  
Revisões aprovadas pelo Comitê de Acreditação:
6 de março de 2008
20 de outubro de 2008
 
 
Protocolo da JCI de ameaça à saúde e à segurança
A Joint Commission International (JCI), uma divisão da Joint Commission Resources (JCR),
pode considerar relevantes para o objetivo da acreditação, os achados do avaliador, uma
reclamação à organização ou à JCI ou outras informações recebidas pela JCI, para decidir
se algum aspecto da operação da instituição pode resultar ou está propenso a resultar em
lesões, danos, deficiências ou morte do paciente, da equipe ou do público e para o qual
haja necessidade de uma ação imediata.
 
O escritório central da JCI será notificado imediatamente se qualquer condição for
identificada e considerada como possível ameaça à saúde e à segurança do público ou do
paciente. O escritório central da JCI poderá requerer ao líder da equipe de avaliação,
caso haja uma avaliação em andamento, a coordenação de uma teleconferência entre o
escritório e a instituição a fim de discutir os achados com a liderança sênior da
instituição. A avaliação deverá continuar e todos os achados
subsequentes deverão ser imediatamente comunicados ao escritório central.
 
O diretor médico responsável da JCI (CMO) recomendará ao presidente da JCI que a ameaça
à saúde ou à segurança seja confirmada. O presidente ou o presidente do Comitê de
Acreditação, se o primeiro não estiver disponível, após consultar o CMO, poderá emitir
uma decisão que pode ser revelada ao público, de que quaisquer condições de acreditação
existentes não têm mais efeito e, que a instituição foi julgada como “Sob risco de ter a
acreditação recusada” com mais investigações pendentes
ou indicar uma Avaliação Focal Motivada e subsequente revisão pelo
Comitê de Acreditação da JCI.
 
· Quando a JCI toma conhecimento de qualquer ameaça à saúde e à segurança durante a avaliação,
o diretor médico da JCI informa ao diretor-executivo (CEO) da instituição imediatamente
(e às autoridades governamentais apropriadas, se aplicável) a decisão de julgar a instituição
como “Sob risco de ter a acreditação recusada” e os achados que levaram a esta ação.
Requere-se que a instituição responda aos achados.
· Quando a JCI toma conhecimento de qualquer ameaça à saúde e à segurança de uma instituição
acreditada no momento, o CMO informa ao CEO da instituição (e às autoridades governamentais
apropriadas, se aplicável) a decisão de julgar a instituição como “Sob risco de ter a
acreditação recusada” e a necessidade de uma Avaliação Focal Motivada.
· Caso a instituição se recuse a permitir a Avaliação Focal Motivada, o presidente ou
o diretor do Comitê de Acreditação, poderá emitir uma decisão de Acreditação Recusada
antecipada, conforme as Regras de Decisão de Acreditação.
 
 
O Comitê de Acreditação da JCI considerará as informações recebidas da instituição acreditada
e informações de qualquer Avaliação Focal Motivada requerida, e decidir se recusará a
acreditação imediatamente, manterá a condição de acreditação da instituição ou tomará
outras ações que considerar apropriadas. O Comitê de acreditação pode levar em consideração
as ações ou respostas corretivas da instituição a uma situação de ameaça grave. A
instituição pode fornecer informações para demonstrar
que a situação de ameaça grave à saúde e segurança foi corrigida
antes de ser
considerada pelo Comitê de Acreditação.
 
Nessas situações, a ação corretiva é considerada quando apenas um fator leva ao achado adverso
e quando a instituição demonstra que fez o seguinte:
 
• Tomou uma atitude imediata para solucionar a situação por
completo
• Preparou uma análise de causa-raiz meticulosa e confiável
• Adotou mudanças nos sistemas para evitar que o problema
se repita no futuro
• Uma avaliação focal programada confirmou a implementação
de cada uma das ações corretivas acima.
 
 
Aprovado pelo Comitê de Acreditação: 25 de janeiro de 2007
Revisado pelo Comitê de Acreditação: 20 de outubro de 2008
Aprovado pelo Conselho: 13 de novembro de 2008

Sob risco de ter a acreditação recusada
Sob risco de ter a acreditação recusada é uma classificação administrativa que ocorre quando
a equipe do Programa de Acreditação da JCI determina que uma ou mais das seguintes condições
estão presentes:
 
1. Existe uma ameaça imediata à saúde do paciente/pública ou à segurança da equipe dentro da
instituição.
 
2. Um indivíduo que não possua uma licença, registro ou certificação esteja prestando ou
tenha prestado serviços de saúde na instituição que, sob as leis ou regulamentos aplicáveis,
exijam tais licenças, registros ou certificações, e tenha colocado os pacientes da instituição
sob risco de um efeito adverso grave.
 
3. A Joint Commission International é razoavelmente convencida que a instituição apresentou
documentos falsificados ou informações adulteradas ao buscar obter ou manter a acreditação,
conforme requerido pela Política de Precisão e Veracidade das Informações.
 
4. O número de padrões em não-conformidade (Não conforme ou parcialmente conforme) na ocasião
da avaliação está acima da média (três ou mais desvios do padrão) para instituições no mesmo
programa avaliado durante os 24 meses anteriores.
 
5. A instituição não possui licença, certificado e/ou permissão, como, ou quando, exigido por
leis e regulamentos aplicáveis, para prestar serviços de saúde para os quais a instituição está
buscando a acreditação.
 
6. A instituição não atendeu a política de acreditação para “Informação de requisitos entre
avaliações”.
 
7. A instituição não consegue apresentar um Plano de Melhoria Estratégica (SIP) aceitável dentro
de 120 dias da avaliação da instituição.
 
 
Os avaliadores de acreditação confirmam/investigam a condição aplicável seja no local, durante
a avaliação ou como parte da Avaliação Focal. Ao comprovarem que a condição existe e não foi
resolvida, os avaliadores recomendarão a Recusa da Acreditação ao Comitê de Acreditação.
A instituição tem o direito de apelar essa decisão conforme descrito na política da JCI sobre
“Apelação de decisões quando a acreditação da JCI é recusada ou revogada.”
 
 
 
Aprovado pelo Comitê de Acreditação: 20 de outubro de 2008